CHIRURGIA DELLA MAMMELLA

Una volta l’unico tipo di chirurgia possibile nel cancro della mammella era la mastectomia radicale, con cui si asportava tutta la mammella insieme ai muscoli del torace ed a tutti i linfonodi dell’ascella.
Attualmente questo intervento viene eseguito raramente, mentre la maggioranza delle pazienti può fare interventi conservativi, come la nodulectomia, che risparmiano tutta o in parte la mammella.
Mastectomie meno radicali e mastectomie con ricostruzione del seno sono ormai opzioni sempre più frequenti.
Diverse opzioni sono quindi disponibili in caso di chirurgia per tumore della mammella: nodulectomia, mastectomia parziale o segmentale, mastectomia semplice o totale, mastectomia radicale e biopsia del linfonodo sentinella.

Nodulectomia
Questo intervento salva la maggior parte possibile della mammella asportando solo il nodulo con uno strato di tessuto normale intorno. Il chirurgo può inoltre rimuovere alcuni linfonodi per controllare l’eventuale diffusione della malattia. Nella maggioranza dei casi questo tipo di intervento è seguito dalla radioterapia per eliminare tutte le cellule tumorali residue.
Molte donne possono fare la nodulectomia più la radioterapia, invece della mastectomia ed in molti casi la sopravvivenza con i due interventi è la stessa. Inoltre molte più donne sono soddisfatte del loro aspetto dopo la nodulectomia. Tuttavia questo intervento può non essere sempre possibile (se il tumore è troppo profondo, se è già stata fatta una radioterapia, se ci sono due o più aree tumorali non contigue nello stesso seno, se è presente una malattia del connettivo che rende impossibile la radioterapia o durante la gravidanza) e comunque richiede spesso anche la radioterapia.

Mastectomia parziale o segmentale (quadrantectomia)
Viene considerata un intervento che risparmia la mammella, perché asporta il tumore insieme ad una porzione di tessuto sano circostante ed alla fascia dei muscoli sottostanti. Possono essere asportati anche i linfonodi dell’ascella ed in quasi tuttti i casi si deve eseguire anche la radioterapia postoperatoria.

Mastectomia semplice o totale
Durante la mastectomia semplice il chirurgo rimuove tutto il tessuto mammario, i lobuli, dotti, tessuto adiposo ed un tratto di cute con il capezzolo. Secondo i risultati dell’intervento ed i tests di follow-up le pazienti possono essere sottoposte anche ad ulteriore radioterapia, chemioterapia o terapia ormonale. Più spesso queste pazienti hanno bisogno anche della biopsia del linfonodo sentinella.

Mastectomia radicale modificata
In questo intervento il chirurgo rimuove l’intera mammella e tuttti o comunque la maggior parte dei linfonodi ascellari, ma lascia intatti i muscoli del torace. Questo rende la ricostruzione della mammella meno problematica, ma l’edema postchirurgico del braccio (linfedema) è più probabile nella mastectomia radicale modificata, che nella mastectomia semplice con linfonodo sentinella. Se i linfonodi sono interessati dalla malattia è necessario una ulteriore terapia.

Biopsia del linfonodo sentinella
Il cancro della mammella si diffonde per primo ai linfonodi dell’ascella. Per questo in quasi tutte le donne con un cancro invasivo è necessario esaminare questi linfonodi. Se il chirurgo decide di non esaminarli sii certa di capire bene il perché.
Fino a poco tempo fa i chirurghi asportavano quanti più linfonodi possibile. Tuttavia questo aumentava il rischio di parestesie, infezioni ed edema del braccio. Per questo motivo è stata sviluppata una procedura che focalizza sulla ricerca dei linfonodi sentinella, i primi linfonodi che ricevono il drenaggio dal tumore della mammella e quindi i primi a sviluppare il cancro.
Se il linfonodo sentinella è asportato, esaminato e trovato sano, la possibilità di trovare il cancro in qualcuno dei restanti linfonodi è molto bassa e non serve di asportare altri linfonodi. Questo risparmia a molte donne la necessità di un intervento molto più esteso e riduce di molto il rischio di complicanze.
Se invece il linfonodo sentinella contiene già malattia, allora si raccomanda di eseguire una dissezione completa dei linfonodi ascellari durante lo stesso intervento.

Ricostruzione del seno dopo chirurgia
La maggioranza delle donne che fanno una mastectomia possono decidere se fare una ricostruzione del seno. Questa è una scelta estremamente personale e non esiste una scelta giusta o sbagliata.
Le opzioni possibili includono la ricostruzione con protesi artificiali o con i tessuti della paziente usati per ricostruire la mammella. Queste operazioni possono essere fatte al momento stesso della mastectomia o in un altro momento.

Ricostruzione con protesi
Dopo una mastectomia il chirurgo plastico inizia la ricostruzione posizionando un “expander” (dispositivo provvisorio per creare spazio) sotto i muscoli della parete toracica. La paziente riceverà poi ambulatoriamente una serie di iniezioni di soluzione fisiologica dentro l’expander, finchè viene raggiunto l’aspetto del seno ed il volume che lei ritiene soddisfacente. A quel punto si rimuove l’expander e si inserisce una protesi definitiva. Tutta la procedura può richiedere anche un anno di tempo.

Ricostruzione con il tessuto della paziente
Le mammele possono essere ricostruite anche utilizzando tessuto naturale della paziente. Di solito si usa il muscolo retto addominale (TRAM) insieme al tessuto addominale che lo ricopre. Il TRAM viene ruotato nella posizione desiderata e l’intervento è completato a volte da connessioni microvascolari. Altre tecniche usano il muscolo latissimo del dorso o il muscolo gluteo.

Ricostruzione di areola e capezzolo
Dopo la chirurgia iniziale, sia con protesi che con tessuto naturale, si passa alla ricostruzione dell’areola e del capezzolo con varie tecniche.