TERAPIA SOSTITUTIVA

 

 

TERAPIA ORMONALE SOSTITUTIVA (HRT) IN MENOPAUSA

La terapia ormonale sostitutiva (Hormonal Replacement Therapy – HRT) fornisce alle donne gli ormoni che diminuiscono con l’invecchiamento. L’estrogeno è un ormone femminile che influenza altri organi del corpo. Il progesterone è l’ormone femminile che prepara l’utero ogni mese per un eventuale gravidanza. Durante la transizione verso la menopausa (“perimenopausa”) i livelli di questi ormoni cominciano a fluttuare, causando sintomi fastidiosi. Quando le ovaie smettono di produrre strogeno e progesterone, i cicli mestruali cessano e la donna entra in menopausa.

Benefici della terapia ormonale sostitutiva
La terapia ormonale sostitutiva è stata usata per alleviare i sintomi a breve termine della menopausa, come le vampate di calore, la sudorazione, i disturbi dell’umore, la seccheza vaginale ed i disturbi urinari. Viene inoltre ritenuta utile nel prevenire o alleviare l’aumento di perdita ossea che porta all’osteoporosi. Prove preliminari mostrano che l’HRT può essere utile nel prevenire la malattia di Alzheimer, il cancro del colon e la degenerazione maculare (perdita della vista correlata con l’età).

Rischi della terapia ormonale sostitutiva
I rischi sono discussi com effetti collaterali a breve e a lungo termine

Effetti collaterali a breve termine:
Alcune donne riferiscono effetti collaterali dall’uso dell’HRT, incluso insolite perdite vaginali e sanguinamento, cefalea, nausea, ritenzione di liquidi e rigonfiamento delle mammelle. Alcune donne pensano che l’HRT le farà aumentare di peso durante l’assunzione, ma ricerche in questo senso hanno dimostrato che non è vero. Alcune donne aumentano di peso in menopausa, ma questo accade perché il loro metabolismo rallenta con l’invecchiamento ed esse non aumentano la quantità o l’intensità dell’attività fisica. Benefici o effetti collaterali a breve termine possono manifestarsi entro poche settimane o mesi dopo l’inizio della terapia.

Rischi a lungo termine (questi possono non essere evidenti per ogni singola donna!):
Cancro: C’è preoccupazione che l’HRT possa aumentare il rischio per alcuni tumori. Quando l’estrogeno viene preso da solo fa aumentare il rischio del cancro dell’endometrio. Aggiungere il progesterone all’estrogeno può ridurre drammaticamente questo rischio. Il progesterone viene aggiunto per prevenire la crescita eccessiva (o iperplasia) delle cellule endometriali, pertanto alle donne che hanno ancora l’intero utero si somministra di solito la terapia combinata.
Densità delle mammelle: Prendere contemporaneamente estrogeni e progesterone può anche influenzare la densità delle mammelle. L’aumento di densità mammaria da HRT rende più difficile per il radiologo interpretare alcune mammografie con la conseguenza di consigliare una mammografia di controllo a distanza o addiruttura una biopsia. L’aumento di densità è inoltre una preoccupazione perché altri studi hanno dimostrato che le donne di 45 o più, le cui mammografie mostrano almeno il 75% di tessuto addensato hanno un aumento di rischio per il cancro della mammella. Tuttavia non si sa se effettivamente il seno addensato per la HRT abbia lo stesso rischio di cancro mammario del seno naturalmente denso.
Malattie cardiache: In passato si pensava che l’assunzione della HRT (estrogeno + progesterone) aiutasse a proteggere le donne verso le malattie di cuore. Tuttavia recenti dati dallo studio “Women's Health Initiative” (WHI) hanno dimostrato che fare terapia sostitutiva crea più rischi che benefici. Lo studio ha in realtà rilevato che la terapia sostitutiva potrebbe aumentare nella donna il rischio di malattia cardiaca, infarto, embolia polmonare e tumore della mammella.

Se stai assumendo terapia sostitutiva, controlla eventuali segni preoccupanti, come sanguinamenti anormali, noduli al seno, brevità del respiro, capogiro, cefalea severa, dolore ai polpacci o al torace, e riferiscili immediatamente al tuo medico curante. Inoltre discuti col tuo medico sulla frequenza dei controlli che devi fare.

La durata della terapia sostitutiva influenza il rischio di cancro al seno?
C’è una considerevole incertezza circa la relazione tra il rischio per una donna di sviluppare un tumore della mammella e la durata del trattamento sostitutivo. Alcune donne fanno HRT solo per pochi anni, finchè i sintomi peggiori della menopausa scompaiono, mentre altre hanno fatto terapia per decenni. Alcuni ricercatori ritengono che vi sia poco o nessun aumento di rischio di cancro della mammella associato con l’uso a breve termine della HRT sia con estrogeni da soli che della terapia combinata estrogeni + progesterone, mentre l’uso a lungo termine è correlato ad un aumento di rischio.

Perché la terapia sostitutiva viene utilizzata nonostante il rischio di cancro?
I benefici conosciuti della terapia sostitutiva possono migliorare la qualità di vita di molte donne, riducendo fastidiose vampate, sudorazioni notturne e secchezza vaginale. Vi sono anche prove che l’HRT aiuta a prevenire ed a curare l’osteoporosi ed evidenze preliminari che può aiutare a prevenire altri problemi associati con l’età, incluso la malattia di Alzheimer, il cancro del colon e la diminuzione della vista. L’aggiunta del progestinico al trattamento ha drammaticamente ridotto il rischio di cancro dell’endometrio. La storia familiare di cancro della mammella, età precoce della prima mestruazione, età tardiva del primo parto, dieta ricca di grassi, obesità, aumentata densità mammaria alla mammografia ed alcune lesioni benigne della mammella aumentano il rischio sottostante di sviluppare un tumore mammario. Questi fattori devono essere tenuti in considerazione quando si decide di fare terapia sostitutiva. Se attualmente stai facendo HRT ed hai qualche preoccupazione, parlene al più presto con il tuo medico curante.

Esistono altri farmaci in grado di trattare condizioni correlate alla menopausa?
Una classe di farmaci chiamati SSRI (come il Prozac e lo Zoloft) è molto efficace nel trattare sintomi menopausali come la depressione o gli sbalzi d’umore. La vitamina E e la Clonidina, un farmaco anti-ipertensivo, possono alleviare le vampate. Per prevenire l’osteoporosi nelle donne ad alto rischio di perdita ossea si usano i bifosfonati, l’alendronato, il raloxifene e la calcitonina. Infine una classe di farmaci che abbassano il colesterolo chiamati inibitori della HMG-CoA-reduttasi (statine) si è dimostrata effeicace nel ridurre il rischio di patologia cardiaca e sono in valutazione per la prevenzione dell’osteoporosi. Non esistono alternative agli estrogeni per la prevenzione della malattia di Alzheimer, del cancro del colon e della degenerazione maculare, malattie per le quali prove preliminari suggeriscono
che la HRT sia utile.

Rimedi per la menopausa a base di erbe
 Esistono molti prodotti “a base di erbe” che si dichiarano attivi nei sintomi della menopausa. Questi prodotti non sono sottoposti allo stesso controlli dei farmaci, per cui esistono poche prove che sostengano le loro affermazioni. Inoltre la maggioranza devono essere assunti continuamente e non sono forniti dal SSN con un costo notevole per la donna. Ogni rimedio vegetale va sempre valutato accuratamente e discusso col medico curante. Bisogna sempre dichiarare se si assumono altri farmaci, perché spesso i prodotti vegetali possono causare pericolose interazioni con gli altri farmaci.

Chi non dovrebbe usare la terapia sostitutiva?
L’HRT è spesso sconsigliata alle donne che presentano qualcuna delle seguenti condizioni:
Sanguinamento vaginale di origine sconosciuta
Sospetto tumore mammario o storia di cancro della mammella
Storia di cancro dell’endometrio o dell’utero
Malattia cronica del fegato
Storia di cardiopatia
Storia di trombosi venosa o di tromboembolia, incluso donne che hanno avuto trombosi o tromboembolia durante la gravidanza o durante l’assunzione di pillola contraccettiva. Sebbene il rischio trombosi nella donna sia molto basso, l’HRT aumenta tale rischio.

Come posso orientarmi tra rischi e benefici per prendere la decisione giusta su fare o non fare la terapia sostitutiva in post-menopausa?
Ecco alcune valutazioni riassuntive dei risultati dello studio Women's Health Initiative (WHI):
Primo, è importante sapere che, poiché lo studio ha coinvolto donne sane, solo un piccolo numero di loro ha avuto un effetto negativo o positivo dalla terapia con estrogeni e progesterone. Le percentuali descrivono cosa accadrebbe ad un’intera popolazione, non ad una donna individuale. Per esempio, l’aumento di rischio per cancro della mammella per le donne nello studio WHI che prendevano gli estrogeni più il progesterone era meno di un decimo dell’uno per cento ogni anno. Ma se si applica l’aumento di rischio ad un gruppo numeroso di donne in un periodo di alcuni anni, allora il numero di donne affette diventa una importante preoccupazione di salute pubblica. Circa 6 milioni di donne americane fanno terapia con estrogeni e progesterone. Questo si tradurrebbe in circa 6.000 nuovi casi di cancro della mammella ogni anno e che, se tutte le donne facessero la terapia per 5 anni, risulterebbe in 30.000 nuovi casi di tumore della mammella.

Secondo, tieni a mente che le percentuali non sono il destino. Sia che esprimano dei rischi o dei benefici, esse non significano che tu svilupperai una malattia. Molti fattori influenzano quella probabilità, incluso il tuo stile di vita ed altri fattori ambientali, ereditari e la tua storia medica personale.
Infine, renditi conto che la maggior parte dei trattamenti porta con sé rischi e benefici. Nessuno può scegliere un trattamento in tua vece. Parla con il tuo medico e decidi insieme con lui cosa è meglio per la tua salute e la tua qualità di vita. Comincia con l’identificare il tuo personale profilo di rischio per le malattie cardiache, infarto, cancro della mammella, osteoporosi, tumore colorettale. Discuti sulla qualità di vita e sui possibili trattamenti alternativi in postmenopausa. Infine valuta accuratamente ogni fattore e decidi la migliore opzione per la tua salute e qualità di vita, aggiornando il tuo medico curante su ogni variazione del tuo stato di salute, pronta a cambiare trattamento.


In sintesi il parere sulla terapia ormonale sostitutiva in menopausa della Società Italiana di Ginecologia e Ostetricia 2005:

La terapia ormonale sostitutiva per la cura dei sintomi della menopausa
La terapia ormonale sostitutiva è l’unica terapia in grado di alleviare con efficacia i sintomi soggettivi da deficit ormonale molto spesso presenti in menopausa.

La terapia ormonale sostitutiva nella prevenzione dell’osteoporosi postmenopausale
La terapia ormonale sostitutiva rappresenta la prima linea di scelta terapeutica per la prevenzione dell'osteoporosi nelle donne ad elevato rischio osteoporotico allorquando viene iniziata in coincidenza con la transizione menopausale.
Tutti i tipi di terapia ormonale sostitutiva (estrogeni, estro-progestinici, tibolone) sono in grado di annullare la perdita di massa ossea presente durante e dopo la transizione menopausale e di ridurre il rischio di frattura nelle donne già osteoporotiche.
Altre sostanze non ormonali si sono dimostrate efficaci, ma la terapia ormonale sostitutiva è l'unico presidio farmaceutico per la prevenzione dell'osteoporosi attualmente a carico del servizio sanitario nazionale.

La terapia ormonale sostitutiva nella prevenzione della malattia cardiovascolare
Ricerche sperimentali hanno dimostrato che gli estrogeni influiscono beneficamente sulla maggior parte dei fattori di rischio cardiovascolare (obesità, distribuzione del grasso corporeo, assetto lipidico, controllo glicemico, e funzioni endoteliali). La terapia ormonale sostitutiva, iniziata in epoca menopausale per il controllo dei disturbi climaterici, è stata anche proposta nella prevenzione primaria della malattia coronarica (cioè in donne eventualmente con fattori di rischio cardiovascolare ma ancora certamente sane, al fine di evitare l'insorgenza della malattia).
Ad oggi però non esistono studi longitudinali controllati che permettano di confermare tale ipotesi. Per tale motivo, allo stato attuale, non è consigliato l’uso della terapia ormonale sostitutiva allo scopo esclusivo della prevenzione primaria della malattia cardiovascolare.
Studi condotti su donne in età più avanzata (superiore a 60 anni) con rilevanti fattori di rischio o con precedenti di patologie cardiovascolari hanno dimostrato che la terapia ormonale sostitutiva in queste pazienti è accompagnata da un aumento minimo, ma statisticamente significativo, del rischio di malattia coronarica (7 casi ogni 10.000 donne), di trombosi venosa profonda (18 casi ogni 10.0(x) donne) e di ictus cerebrale (8 casi ogni 10.000 donne).
Per tale motivo, in presenza di rilevanti fattori di rischio o accertata patologia cardiovascolare la terapia ormonale sostitutiva non è consigliabile.

Terapia ormonale sostitutiva e neoplasie ?
La terapia ormonale sostitutiva non aumenta l'incidenza del tumore dell'utero (endometrio) e dell'ovaio e riduce l'incidenza del cancro del colon-retto.
La terapia ormonale sostitutiva con estrogeni in associazione con progestinici. aumenta in modo modesto e non statisticamente significativo (0.8 casi ogni 1000 donne trattate per almeno 5 anni) il rischio di comparsa di tumore al seno e tale aumento sembrerebbe essere legato ad un effetto promuovente la crescita di un tumore già iniziato ma non ancora diagnosticato. La terapia ormonale sostitutiva ne anticiperebbe solo la diagnosi. L'aumento del rischio cessa con l'interruzione della terapia.
Pertanto non v'è differenza nel rischio tra chi ha usato in passato la terapia ormonale e chi non ne ha mai fatto uso.
Il progestinico associato all'estrogeno sembra in un qualche modo essere responsabile dell'aumento del rischio.
La terapia con soli estrogeni sembra non aumentare la frequenza del tumore al seno, ma anzi comporterebbe una lieve riduzione, non significativa, del rischio. I tumori al seno insorti durante la terapia ormonale sostitutiva hanno una prognosi migliore.

Conclusioni:
La terapia ormonale sostitutiva, al pari di qualsiasi terapia, ha un rischio terapeutico che per essere minimizzato va valutato e soppesato caso per caso in relazione al quadro clinico individuale e alle reali necessità terapeutiche che sono diverse da donna a donna e, nella stessa donna, possono modificarsi nel tempo (“personalizzazione della terapia”).
La terapia ormonale migliora significativamente la qualità di vita delle donne in epoca menopausale.
La terapia ormonale sostitutiva è indicata nel trattamento dei sintomi della sindrome climaterica e dei disturbi legati ad alterazioni del trofismo genito-urinario.
La terapia ormonale sostitutiva è efficace nella prevenzione dell’osteoporosi e delle fratture osteoporotiche.
Non esistono dati che dimostrino un rischio cardiovascolare allorquando la terapia ormonale sostitutiva è iniziata in donne sane in coincidenza con l’avvento della menopausa.
La terapia ormonale sostitutiva va usata con cautela in età avanzata ed è sconsigliata in presenza di fattori di rischio e patologie cardiovascolari.