ECOGRAFIA MAMMARIA

Il tumore della mammella rappresenta tuttora la neoplasia di più frequente riscontro in ginecologia e la causa di morte in Italia di più di 10.000 donne ogni anno, circa 30 donne al giorno.
Nell’ambito della diagnostica senologica che tenta di combattere tale patologia, l’ecografia negli ultimi anni sta assumendo un ruolo sempre maggiore, accanto alla tradizionale triade diagnostica esame clinico-mammografia- esame citologico. L’evoluzione tecnologica delle apparecchiature ecografiche legata principalmente alla utilizzazione di sonde ad elevata frequenza e ad una sempre maggiore ottimizzazione del potere di risoluzione, ha infatti permesso all’ecografia di passare dall’iniziale limitato compito di differenziazione della natura solido-liquido del nodulo a quella ben più importante di una approfondita analisi dei caratteri morfo ed ecostrutturali del nodulo che ha consentito alla metodica fin dagli inizi degli anni 80, il raggiungimento di un’accuratezza diagnostica per il cancro della mammella valutata tra il 78 ed il 96% (Huber 1982, Kabayoschi 1982, Sickles 1983, Murat 1984, Dambrosio 1989).
L’esame ecografico della mammella si è inoltre dimostrato particolarmente utile ed affidabile nello studio delle alterazioni benigne della mammella (malattia fibrocistica, fibroadenomi, patologia flogistica, dilatazioni dei dotti galattofori) in particolare qualora dette alterazioni si manifestino in mammelle mastosiche ad alta componente ghiandolare o in quadri di seno denso giovanile.
La tecnica ecografica risulta inoltre attualmente la tecnica di scelta per lo studio della mammella operata, per la guida al prelievo citologico bioptico di lesioni non palpabili ecograficamente evidenziabili e per il posizionamento preoperatorio di repere metallico su noduli non palpabili.

APPARECCHIATURE E METODOLOGIA DELL’ESAME

L’esame ecografico delle mammelle risulta particolarmente impegnativo e difficoltoso per la scarsa differenza di impedenza acustica presente tra i tessuti che compongono tale ghiandola e per la necessità di dover rilevare minimi e sottili dettagli ecostrutturali per la identificazione di eventuali alterazioni focali e ancor più per una differenziazione tra patologie benigne e maligne.
Oltre ad indispensabili competenze teoriche e tecniche dello operatore è pertanto necessario utilizzare apparecchiature ecografiche in real-time tecnologicamente d’avanguardia sia per quanto riguarda i sistemi di elaborazione e di rappresentazione del segnale che per quanto riguarda i sistemi di focalizzazione del fascio ultrasonico. Essendo la ghiandola mammaria un organo superficiale, per ottenere una migliore definizione dell’immagine ed un incremento del potere di risoluzione della apparecchiatura risulta indispensabile la utilizzazione di trasduttori ad elevata frequenza potendosi identificare nei 7.5 MHz la frequenza di emissione ottimale. Per uno studio più dettagliato di eventuali alterazioni focali può essere inoltre considerata la utilizzazione di sonde ad elevata frequenza (10-13 MHz). La sonda, lineare o convex, deve presentare una lunghezza di almeno 5 cm al fine di consentire lo studio di porzioni sufficientemente ampie delle mammelle e di escludere il rischio di una mancata esplorazione di porzioni ghiandolari durante lo spostamento della sonda sulla superficie della mammella. La utilizzazione di sonde dotate degli attuali sofisticati sistemi di focalizzazione può consentire di eseguire l’esame anche senza la interposizione di un distanziatore tra sonda e superficie cutanea. Ciò può risultare comunque utile per una più dettagliata indagine di alterazioni particolarmente superficiali e per un più accurato studio della regione retroareolare specialmente in presenza di capezzoli voluminosi.
L’esame ecografico deve essere condotto con paziente supina con il braccio corrispondente alla mammella indagata flesso ed abdotto, con la mano sopra la testa.
Questa posizione consente un appiattimento della ghiandola ed una maggiore immobilità nel corso dell’esame.
Nel corso dell’esame ecografico devono essere sistematicamente ed accuratamente indagate tutte le porzioni della ghiandola eseguendo uno studio prima per quadranti e poi in senso radiale consentendo queste seconde scanzioni di analizzare più correttamente le strutture del lobo ghiandolare nella sua complessità epiteliale e connettivale e l’asse del dotto che converge verso il capezzolo (Teboul 1988).
L’esame ecografico della mammella va quindi completato da un accurato studio di eventuali alterazioni linfonodali in sede ascellare ed a livello della mammaria interna.

CRITERI DIAGNOSTICI ECOGRAFICI DELLE ALTERAZIONI FOCALI DELLA MAMMELLA

La SIEOG sulla base dei dati della Letteratura Internazionale (Kobayashi 1974, Baum 1977, Kasumi 1982, Kasumi 1991, Leucht 1989) e dell’esperienza del proprio Gruppo di Studio sull’Ecografia della mammella (Gentili 1993) ritiene opportuno che le alterazioni focali della mammella debbano essere sistematicamente indagate sulla base dei seguenti aspetti dell’immagine ecografica: a)Forma- viene definita regolare quando la formazione presenta un aspetto rotondeggiante e grossolanamente ovoidale come nei noduli benigni. I noduli maligni sono invece per lo più caratterizzati da un aspetto non geometrico con contorni angolati e spiculati dovuti ai processi invasivi rispetto al parenchima ghiandolare contiguo. b) Contorno- indica allo stesso tempo sia le caratteristiche morfologiche del contorno del nodulo che può essere sia liscio che frastagliato che la possibilità di una corretta definizione del bordo perimetrale del nodulo che può essere netto o sfumato. c) Alone Iperecogeno- indica la presenza a ridosso del confine del nodulo di una corona di fine iperecogenicità che sfuma nel tessuto ghiandolare contiguo. Tale fenomeno è secondario alla presenza di processi microspiculari che si comportano come microcentri di diffusione rifrangendo le onde del fascio ultrasonico. d) Echi interni le formazioni cistiche risultano transoniche o debolmente ipoecogene in caso di contenuto fluido denso. I noduli solidi benigni sono caratterizzati da echi fini ed omogenei, potendosi, peraltro, talora osservare in età avanzata nel contesto di fibroadenomi piccoli focolai iperecogeni privi di cono d’ombra posteriore dovuti a zone di involuzione fibroialina o grossolane calcificazioni nettamente ecoattenuanti. Nei carcinomi si rileva una marcata ipoecogenicità di fondo nel contesto della quale si possono rilevare echi irregolari e disomogenei e lacune ipoecogene dovute a zone necrotico-colliquative. e) Echi posteriori- l’ecogenicità a livello del tessuto mammario posteriore al nodulo e la possibilità di una corretta definizione della parete posteriore del nodulo stesso dipende dal quadro di attenuazione esercitato sul fascio ultrasonico dalla formazione.
È possibile che vi sia una estinzione dell’onda con formazione di un cono d’ombra posteriore in presenza di formazioni nodulari maligne ad elevato contenuto di tessuto fibroso (scirro). In tali casi non risulta definibile la parete posteriore del nodulo né rilevabile l’ecostruttura del tessuto ghiandolare posto inferiormente al nodulo. Si rileva invece un rafforzamento degli echi posteriormente alla formazione in presenza di strutture meno attenuanti del normale tessuto ghiandolare (cisti e noduli solidi benigni ad elevata ed omogenea componente cellulare).
È inoltre possibile che gli echi posteriori alla formazione non subiscano significative variazioni rispetto ai tessuti circostanti come avviene nei fibroadenomi. f) Coni d’ombra bilaterali- sono rappresentati da sottili aree di attenuazione del fascio ultrasonico generantesi a livello delle estremità laterali di formazioni rotondeggianti. Frequentemente presenti nelle formazioni benigne (cisti, fibroadenomi) rappresentano una ulteriore riprova del contorno netto e liscio del nodulo. Risultano invece assenti nei noduli maligni ove si possono eventualmente rilevare solo coni d’ombra unilaterali più irregolari e di maggiore intensità. g) Rapporto L/T- indica il rapporto tra il diametro longitudinale (L) e trasverso (T) del nodulo. Qualora prevalga il diametro longitudinale (L/T>1) vi è il sospetto di un processo maligno, mentre qualora prevalga il diametro trasverso (L/T<0.5) è più presumibile che il nodulo sia benigno. h)Effetto della compressione sulla forma e sugli echi interni- l’utilizzazione di apparecchiatura in tempo reale permette di evidenziare l’effetto della compressione esercitata con la sonda sul nodulo rilevando variazioni della forma e dell’ecogenicità interna. Il rilievo di distorsione della forma e di un incremento dell’omogeneità degli echi interni è suggestivo per una natura benigna.
Lo studio dei suddetti aspetti ecografici del nodulo mammario va completato dalla valutazione di eventuali alterazioni del tessuto mammario contiguo al nodulo (tessuto adiposo preghiandolare, creste del Duret, dotti galattofori).

PATOLOGIA BENIGNA DELLA MAMMELLA

I caratteri ecografici del nodulo benigno della mammella sono riportati successivamente.

L’aspetto ecografico della cisti semplice è quanto mai caratteristico e rappresentato da una formazione anecogena ovoidale talora a contorni policiclici a margini netti con rinforzo di parete posteriore e coni d’ombra bilaterali.

Il contenuto della cisti può risultare più o meno ipoecogeno per la presenza di versamenti emorragici o di liquido denso corpuscolato.
Nelle cisti infette oltre alla presenza di echi in sospensione o di sedimento si rileva un ispessimento iperecogeno della parete che si continua con un alone ipoecogeno costituito dal tessuto ghiandolare contiguo edemigeno.

La presenza di cisti “sporche” qualora non si associ una evidente sintomatologia flogistica ed ancor più il rilievo di aggetti iperecogeni con atteggiamento vegetante nel lume cistico necessitano di una tipizzazione citologica agobioptica per il rischio di una alterazione maligna.
L’aspetto ecografico del fibroadenoma è rappresentato da una formazione ipoecogena a contorni regolari e margini ben delimitabili non ecoattenuante, frequentemente con coni d’ombra bilaterali, caratterizzato da un rapporto L/ T inferiore a 0.5.

L’ecogenicità del nodulo può comunque variare a seconda della diversa rappresentazione della componente epiteliale e fibroconnettivale, nonché per la eventuale presenza di precipitati fibrojalini e calcifici.
Il fibrolipoma si presenta ecograficamente come una formazione a contorni ben delimitabili localizzata superficialmente nel contesto del tessuto adiposo preghiandolare, ecostrutturalmente costituita da un tessuto ipoecogeno con fini striature ecogene ad andamento pressoché parallelo al piano contenuto.

Tale aspetto ecostrutturale è simile a quello delle zolle adipose preghiandolari delimitate dai ligamenti del Cooper che non presentano peraltro una netta delimitazione dei contorni su tutti i piani di scansione.
La patologia flogistica della mammella, facilmente diagnosticabile per l’associarsi del quadro clinico sintomatologico di arrossamento cutaneo, tumefazione e dolore, è rappresentato ecograficamente dalla presenza di ampie aree di tessuto ghiandolare a contorni non ben delimitabili disomogeneamente ipoecogene per i fenomeni edemigeno-congestizi. In caso di ascessualizzazione in tale contesto si rilevano focolai ad ecostruttura più marcatamente e disomogeneamente ipoecogena riferibili al materiale fluido -denso-necrotico-purulento sovente delimitati da una parete iperecogena a contorni sfumati.

L’ectasia dei dotti galattofori è caratterizzata da una dilatazione al di sopra dei 2 mm di tali strutture che possono assumere un andamento serpiginoso. Di fondamentale importanza risulta lo studio con sonda ad elevata frequenza del contenuto e delle pareti di tali dotti al fine di evidenziare l’eventuale presenza di irregolarità delle pareti o di formazioni solide papillomatose aggettantesi nel lume del dotto.

PATOLOGIA MALIGNA DELLA MAMMELLA

I caratteri ecografici del nodulo maligno sono riportati succesivamente.

L’aspetto ecografico basilare è quello di un’area nettamente ipoecogena rispetto al tessuto ghiandolare circostante di forma irregolare, a contorni frastagliati ed a margini mal delimitabili.

Il processo invasivo microspiculare si può manifestare sotto forma di una corona ecogena ovvero di un’area iperecogena spessa alcuni millimetri situata sul margine prossimale della formazione.

I noduli maligni della mammella esercitano frequentemente una attenuazione della trasmissione del fascio ultrasonico. Tale attenuazione può essere di entità variabile fino al prodursi di un cono d’ombra posteriormente al nodulo che impedisce la definizione della parete posteriore del nodulo e del tessuto ghiandolare retrostante.

Il cono d’ombra maligno è a limiti irregolari centrale o unilaterale e quindi differenziabile dai coni d’ombra benigni di parete o prodotti da calcificazioni. II quadro di attenuazione dipende dalla presenza del tessuto fibroconnettivale nel contesto del nodulo (Kobayaschi 1979): i carcinomi duttali di tipo scirroso e lobulari infiltranti che presentano circa un 70% di contenuto fibroconnettivale danno luogo molto frequentemente ad un evidente cono d’ombra posteriore che risulta invece assente nei carcinomi midollari e colloidei che presentano un 20% di tessuto fibroconnettivale.
Il carcinoma della mammella tende spesso a presentare ecograficamente una estensione più sul diametro longitudinale che trasversale, avendosi un rapporto L/T superiore ad 1. Esso risulta inoltre negativo al test della compressione non rilevandosi, in tale condizione, significative deformazioni della forma del nodulo né sostanziali variazioni dell’ecostruttura interna.
L’indagine ecografica è inoltre in grado di evidenziare alterazioni dei tessuti ghiandolari contigui al nodulo maligno.
Quando il piano cutaneo della mammella è invaso dal processo neoplastico, appare ispessito, potendosi rilevare una perdita di regolarità del profilo convesso mammario.
Il tessuto adiposo sottocutaneo, presente superiormente al carcinoma, può risultare di spessore nettamente ridotto e talora punteggiato da una fine iperecogenicità.
Le travate fibroconnettivali di sostegno, normalmente disposte con un andamento pressoché parallelo al piano costale, risultano sovvertite e talora mossate a livello della neoplasia, potendosi rilevare anche alterazioni delle creste del Duret e dei ligamenti del Cooper.
Si deve tener presente come dei tipi di carcinomi ed in particolare i carcinomi midollare e colloide tendono a non mostrare, all’indagine ecografica, evidenti segni di malignità presentandosi come formazioni di aspetto simil cistico a contorni ben delimitabili, a contenuto finemente ipoecogeno e non ecoattenuanti. La diagnosi ecografica risulta per tali motivi spesso difficoltosa e si basa sul completamento diagnostico agobioptico sempre necessario in presenza di formazioni pseudocistiche in particolare qualora riscontrate in donne in postmenopausa.

L’INDAGINE ECOGRAFICA NELLA DIAGNOSTICA SENOLOGICA

Donne sintomatiche

Nelle donne che accusano alterazioni sintomatologiche alle mammelle (mastodinia, presenza di tumefazioni nodulari o a placca) o nelle quali alla visita clinica si sia rilevata una tumefazione mammaria, l’iter diagnostico dipende dall’età della paziente (Feig 1992).
Nelle donne molto giovani, di età inferiore a 30 anni, nelle quali è frequentemente riscontrabile un seno denso a prevalente componente ghiandolare, l’ecografia deve essere considerata l’esame strumentale di prima istanza a completamento della visita clinica. L’ecografia può essere infatti in questi casi quasi sempre già dirimente e conclusiva consentendo di identificare nella maggior parte dei casi alterazioni benigne della mammella che verranno successivamente sottoposte a periodici controlli clinico strumentali. Nei casi ecograficamente dubbi si procederà ad un approfondimento diagnostico Rx mammografico o direttamente ad una tipizzazione citologica agobioptica a seconda delle caratteristiche della mammella ed in particolare al grado di densità della stessa che possa o meno rendere difficoltosa l’indagine radiologica.
Nei casi di mammella secernente secrezione ematica o sieroematica si rende comunque necessario l’impiego della mammografia e galattografia.
Nelle donne tra i 30 ed i 40 anni in presenza di mastodinia o di tumefazioni a placca l’ecografia si può ancora considerare l’esame di prima istanza a seguito della visita clinica necessitando comunque, qualora il reperto ecografico sia di alterazione benigna, di periodici controlli ecografici ed Rx mammografici nel follow up della paziente.
In presenza, alla visita clinica, di una tumefazione nodulare circoscritta l’ecografia è in grado di differenziare la natura cistica o solida della stessa risultando comunque sempre opportuna una integrazione diagnostica Rx mammografica in tutti i noduli solidi anche se ecograficamente non sospetti. Tutti i casi dubbi o sospetti su base ecografica e/o mammografica richiedono comunque un accertamento bioptico citologico.
Oltre i 40 anni ed ancor più in età post-menopausale la mammografia rappresenta l’esame di prima istanza nella paziente sintomatica, potendo comunque l’ecografia rappresentare un valido completamento diagnostico nella differenziazione solido/liquido della formazione, nello studio delle mammelle ad elevata componente fibroghiandolare e nello studio di quelle opacità nodulari che all’indagine mammografica non presentino tutti gli aspetti semeiologici di benignità.
Ovviamente ed ancor più in questa fascia di età che è a più elevato rischio per carcinoma della mammella, tutti i casi dubbi o sospetti necessitano di un approfondimento diagnostico citologico agobioptico.

Donne asintomatiche: screening e diagnosi precoce

L’unico screening diagnostico in donne asintomatiche che si è dimostrato in grado di ridurre la mortalità per carcinoma della mammella è l’esame mammografico eseguito a cadenza biennale nelle donne con età superiore ai 50 anni. Al di sotto di tale età non si hanno attualmente metodiche di indagine di screening di efficacia dimostrata, risultando tuttora una questione “aperta” il problema dello screening nelle donne tra i 40-49 anni (M. Rosselli Del Turco 1994).
Piuttosto che di un discorso di screening nella donna asintomatica di età inferiore a 50 anni si può proporre un auspicabile tentativo di diagnosi precoce del cancro della mammella in gruppi di popolazione ad alto rischio.
L’identificazione di quali debbano essere le categorie di popolazione a rischio da indagare, i protocolli di indagine strumentale da attenuare e l’efficacia di una diagnosi precoce del tumore della mammella in donne asintomatiche di età inferiore ai 50 anni sono peraltro tuttora oggetto di studio e di ricerca.

BIBLIOGRAFIA

ASPETTI ECOGRAFICI DEL NODULO BENIGNO

Forma Regolare

Contorno Netto liscio

Alone iperecogeno Assente

Echi interni Fini ed omogenei

Echi posteriori Aumentati

Coni d’ombra bilaterali Presenti

Rapporto L/T < 0,5

Test compressione Positivo

Assenza di alterazioni del tessuto ghiandolare contiguo (tessuto adiposo, travate fibroconnettivali)

ASPETTI ECOGRAFICI DEL NODULO MALIGNO

Forma Irregolare

Contorno Sfumato e liscio
Sfumato e frastagliato

Alone iperecogeno Presente

Echi interni Marcata ipoecogenicità
Ipoecogenicità con echi grossolani

Echi posteriori Cono d’ombra centrale
Cono d’ombra unilaterale

Rapporto L/T > 1

Test compressione Negativo

Alterazione del tessuto ghiandolare contiguo (tessuto adiposo, travate fibroconnettivali, dotti galattofori)