L’induzione dell’ovulazione consiste nella somministrazione di farmaci che devono agire a livello ovarico stimolando la produzione di follicoli. Esistono diversi protocolli terapeutici per adeguare correttamente la dose del farmaco tenendo presente che ogni donna è un caso a sé.

I farmaci che vengono utilizzati per indurre l’ovulazione agiscono a livelli differenti:  ipotalamo (Clomifene), ipofisi (GnRh), ovaio (FSH-LH-hCG-hMG).

Nelle donne che cercano una gravidanza, il problema può essere semplicemente una mancanza di ovulazione per amenorrea primaria o secondaria, anovulatorietà cronica, fase luteale insufficiente. In questi casi è necessario portare a maturazione alcuni follicoli ovarici e provocarne la deiscenza facendo seguire o rapporti mirati in giorni prestabiliti o una inseminazione intrauterina (IUI); questi sono i trattamenti di procreazione medicalmente assistita di I livello dove l’induzione dell’ovulazione multipla avviene con l’utilizzo di Clomifene Citrato o con Gonadotropine dal 2°-3° giorno del ciclo mestruale. Sono trattamenti che riguardano spesso coppie con patologie minime, con una sterilità sine causa, con lieve oligoastenospermia, con infertilità da fattore cervicale, con lieve endometriosi.
I trattamenti di PMA di I livello sono controindicati nell’occlusione tubarica bilaterale, nelle severe patologie del liquido seminale, nella sterilità immunologica, nella sterilità sine causa, nella grave endometriosi.
In tutti questi casi si richiede un trattamento di II livello ovvero l’utilizzo di una FIVET classica o ICSI .

I farmaci a disposizione per indurre l’ovulazione sono, come detto, diversi.

Citrato di Clomifene
È un farmaco semplice in compresse da 50 mg, che viene assunto dal 3° al 7° o dal 5° al 9° giorno del ciclo. La dose di partenza è generalmente di 50 –100 mg che possono essere portati a 150 mg se la donna non risponde dopo due cicli, alcuni autori propongono ulteriori incrementi sino a 250 mg/die. La sua azione è a livello ipotalamico, si lega ai recettori per gli estrogeni mantenendone a lungo la deplezione, determinando una condizione di insensibilità agli estrogeni da parte della cellula bersaglio. In questo modo, avendo l’ipofisi un messaggio di scarsi estrogeni in circolo, risponde aumentando la produzione e dismissione in circolo di FSH e LH.
La percentuale di ovulazione è dell’80%, ma la percentuale di gravidanze è solo di circa il 18%. Dopo sei cicli in cui non si è avuta ovulazione conviene sospendere la terapia e passare ad altro presidio terapeutico. Rimane il farmaco di elezione nelle pazienti con sindrome dell’ovaio micropolicistico e nelle pazienti anovulatorie con funzionalità ipofisaria normale.

GnRH pulsatile
Viene somministrato tramite microinfusori che dismettono GnRH in modo pulsatile (5-10 g/e.v. ora in fase follicolare, 5 g ogni 90 minuti in fase luteale) ripristinando la normale secrezione di gonadotropine e quindi la follicologenesi. Viene utilizzato nelle pazienti con amenorrea ipotalamica o amenorrea secondaria.

Gonadotropine
Agiscono direttamente stimolando i follicoli ovarici, possono essere somministrate o intramuscolo o sottocute.

HMG
Gonadotropine menopausali umane; sono ottenute dalle urine di donne in menopausa:  posseggono un’azione FSH simile, contengono FSH e LH in rapporto 1:1. Questo tipo di gonadotropine viene utilizzato solo nelle pazienti poor-responder o con deficit assoluto di LH.

FSH-LH ricombinante
L’FSH-ricombinante, contiene 75 UI di FSH e una percentuale di LH< di 0,001 UI. La ricerca farmacologica volta al fine di ottenere gonadotropine attraverso la tecnica del DNA ricombinante è stata intrapresa verso la metà degli anni 80. Con la stessa tecnica, alcuni anni dopo venne prodotto anche l’LH ricombinante prima ed unica preparazione farmaceutica dotata di sola attività luteinizzante.

hCG
Gonadotropina corionica umana ha azione LH simile, viene usata per la deiscenza follicolare in sostituzione del picco spontaneo di LH. Oggi siamo in possesso di hCG ricombinante.

I farmaci sino ad ora esaminati (clomifene, GnRH pulsatile, gonadotropine) richiedono una grande attenzione nel loro utilizzo. L’adeguatezza della dose va stabilita con controlli ormonali ed ecografici da effettuarsi generalmente a giorni alterni per evitare complicanze (gemellarità ed iperstimolazione ovarica).